Sa ass dr Urošem Babićem razgovarali smo o karcinomu mokraćne bešike koji predstavlja veoma čest oblik malignog tumora sa kojima se susreće specijalista urologije.
Ass dr Uroš Babić je specijalitsa urologije, konsultant u Atlas opštoj bolnici i doktor nauka na Klinici za urologiju KCS.
Šta je tumor mokraćne bešike?
To je jedna veoma teška maligna bolest koja se vrlo često završava smrtnim ishodom. Tumor mokraćne bešike je kapriciozna i nepredvidiva bolest sa izrazitim malignim potencijalom. Pacijenti koji nam se obraćaju sa ovim problemom u većini slučajeva to čine veoma kasno. Mi tada ne možemo govoriti o izlečenju nego o preživljavanju. Ono što je jako bitno za karcinom mokraćne bešike je rano otkrivanje bolesti. To je vitalno i opredeljuje prognozu lečenja.
Statistika obolelih od karcinoma mokraćne bešike
Čini mi se da je iz godine u godinu sve više obolelih. To je nešto što je zajedničko za sve maligne bolesti urinarnog trakta, da se incidencija povećava, naročito u razvijenim zemljama. Mi za našu zemlju nemamo baš precizne podatke ali raspoložem podacima iz Evropske unije. Karcinom mokraćne bešike je na 7 mestu po učestalosti u odnosu na ostale karcinome kod muškaraca a kod žena na 11 mestu. To su veoma visoka mesta a u brojkama je to oko 19 muškaraca na 100.000 pacijenata – novo otkrivenih. U Belgiji je čak i više i iznosi 31 pacijent na uzorku od 100.000 ljudi. Nemamo tačan podatak za Srbiju ali nemamo dilemu da je broj isti ili čak i gori obzirom na: navike odnosno faktore rizika koji su kod nas zastupljeni, kao i modele ponašanja koji karkaterišu našu sredinu.
Koji su faktori rizika koji utiču na nastanak karcinoma bešike?
Mi ne znamo sve faktore, za neke su samo nagađanja ali ono što sigurno znamo da je pušenje prepoznato kao glavni i osnovni razlog za nastanak bolesti a u toku lečenja i za nastanak recidiva bolesti. Prva i osnova stvar kada su pacijenti sa tumorima bešike u pitanju je da kroz razgovor pitamo da li su pušači. To je nešto što se uklapa u kliničku sliku odnosno u pretpostavku da postoji tumor bešike ukoliko se već jave simptomi. Tada znamo da treba da primenimo algoritam dijagnostike i lečenja.
Jedan od glavnih saveta kada je planiranje lečenja tumora bešike u pitanju je da se predloži momentalno obustavljanje pušenja.
Osim cigareta kao faktori rizika prepoznati su i aromatični amini. To su supstance koje su zastupljene u raznim industrijama boje, farbe, tekstila i guma. To je radna ekspozicija i riziku su izloženi ljudi koji su zaposleni u takvim industrijama.
Utvrđeno je da nema izrazite nasledne osnove za karcinom bešike. Dakle ukoliko je neko od srodnika (braća, sestre, roditelji) imao tumor, to ne mora nužno da znači da će te i vi oboleti. Ali što se tiče pušenja to je jedini nesumnjivo i jasno prepoznat riziko faktor.
Da li postoje jasni simptomi koji ukazuju na postojanje tumora mokraćne bešike?
Kardinalni znak ovog oboljenja je takozvana totalna bezbolna hematurija – prisustvo krvi u urinu. Masa pacijenata odreaguje na ovaj simptom, nekada bude uzorokovan infekcijom i od lekara dobije antbiotsku terapiju i taj simptom prođe. Nakon toga se pojave u Urgentom centru sa profuznom hematurijom, masivno krvare. Takav simptom zahteva detaljni pregled. Osim takvih simptoma često viđamo i simptome odmakle bolesti ako su pacijenti u situaciji da je već došlo do morfoloških promena na bešici koje su izazvane karcinomom, do zastoja na bubrezima, lošeg pražnjenja bubrega, gomilanja azotnih materija, infekcija na bubregu, opšte slabosti..Čak i iskrvarenje kao prva dijagnoza se zadesi u kliničkoj praksi jer je kod nas na žalost ta medicinska prosvećenost na zaista niskom nivou pa se tako zapušteni pacijenti viđaju u praksi.
Dijagnostika kod uroloških kancera
Mi pacijenta anamnestički ispitamo i shvatimo da se krvarenje dešavalo jednom ili više puta, da je ono trajalo neko vreme a da sa krvarenjem nije uporedo bilo bolova u predelu bešike, pečenja pri mokrenju, a ispostavi se da je pacijent pušač, nakon toga primenjujemo dijagnostičke preglede.
Prvi i osnovni pregled je ultrazvuk, kojim najveći broj tumora možemo da verifikujemo a onda ćemo predložiti pregled koji se zove cistoskopija.
Šta je to cistoskopija?
Cistoskopija je endoskopski pregled kojim se kroz mokraćnu cev – uretru, uđe u mokraćnu bešiku gde se može ispitati prisustvo ili odsustvo tumora. Takođe ispitujemo karakteristike tumora, veličinu, lokalizaciju i zavisnosti od takvog nalaza planiramo dalje lečenje. Osim ovih dijagnostičkih metoda koristimo i složenije metode kao što su magnet ili skener, a nakon toga definišemo model lečenja.
Kod najvećeg broja pacijenata, gotovo ¾ bolest biva otkrivena kada je tumor lokalizovan, kada se može razgovarati o potpunom izlečenju. Kod ostalih 25% a to je ogroman broj su pacijenti kod kojih je tumor lokalno uznapredovao ili je metastatska bolest u pitanju pa je to vrlo mučna i neprijatna situacija i za pacijenta i za lekara i tu moramo da predočimo da ceo tretman koji se preduzima ima za cilj samo produženje života, nema dugoročnog preživljavanja.
Ideja onkoloških terapija je da se bolest ako je moguće prevede u neko hronično stanje poput dijabetesa ili hipertenzije sa kojima se može živeti. Ali to je malo pretenciozan plan za moju oblast jer je ovo bolest koja ima izraziti maligni potencijal i mi smo u obavezi da pacijente sa tim odmah upoznamo. Pacijenti su stalno u iščekivanju od jedne terapije do druge, da li je došlo do recidiva, koliki je recidiv, kakav je kvalitet života pacijenata koji su oboleli…a taj kvalitet je jako nizak kada su tumori bešike u pitanju.
Koje su mogućnosti lečenja karcinoma bešike?
Ukoliko je u pitanju lokalizovani karcinom, bolest koja je ograničena na mukozu mokraćne bešike, a takva je većina, onda je zlatni standard za njih TUR tumora bešike – transuretralna resekcija tumora mokraćne bešike. To je endoskopska procedura i aparat kojim uđemo u bešiku i taj tumor koji smo ranije verifikovali pokušamo da u celosti skinemo ako je to moguće iz volumena mokraćne bešike. Uvek kada se skida taj tumor, skida se i deo zdravog tkiva i svo to tkivo šaljemo na patohistološku analizu (ideja je da ceo preparat bude skinut) gde dobijamo jako dobre pokazatelje koji se tiču malignog potencijala tumora. Da li je to tumor koji ima izraziti potencijal ili je to nešto što nam omogućava širi manevarski prostor i čekanje i neke druge terapije. Dobijamo najvažniji podatak koji se tiče gradusa bolesti. Da li je to tumor koji je lokalizovan karcinom ili seže dublje u mišič bešike.
Kada je probijen mišić bešike to je jasan pokazatelj da je lokalno uznapredovala bolest i onda TUR mokraćne bešike nije više metoda lečenja. Ako je tumor lokalizovan, nakon prve resekcije pacijenti dolaze na kontrole, cistoskopije idu na 3 meseca i tako par godina. Mi na pregledima uočimo da li ima pojave recidiva i nakon toga opet idemo na resekciju i tako dokle god je moguće. U jednom momentu tumor ili prestane da se pojavljuje ili on progradira u viši gradus pa se model lečenja menja.
Radikalno hiruruško lečenje tumora mokraćne bešike?
Radikalno hirurško lečenje je rezervisano za pacijente kod kojih je probijen mišić tumorom. Osim te indikacije mi pacijente koji imaju lokalizovani karcinom zaustavljen u mukozi ali je tumor velikih dimenzija, tumore koji se često vraćaju, multilokularni – na više mesta, ili karcinom in situ, pacijenti koji loše odreaguju na terapiju BSŽ-om koja se daje u bešiku lokalno, opredeljujemo za radikalnu hirurgiju.
Mi smo prinuđeni da uradimo radikalnu operaciju tj da izvadimo celu bešiku kod pacijenata kojima ova hirurgija spašava život. Kod pacijenata sa zapuštenom, odmaklom bolešću, koji krvare, koji imaju zastoj na bubrezima, loše opšte stanje smo prinuđeni da izvadimo celu bešiku i da spasimo pacijentu glavu.
Života nakon radikalne hirurgije – operacija uklanjanja bešike
Radikalna operacija podrazumeva vađenje bešike, prostate, semenih kesica, završnih delova uretera. Kod žena ovakva operacija podrazumeva resekciju materice, jajnika i jednog dela vagine kao i opsežno skidanje limfnih žlezda. To je jedna veoma velika, mutilantna, teška operacija, teško podnošljiva za pacijenta. Nekada mogu jako dugo da traju i u vezi su sa gubitkom krvi.
Kvalitet života zavisi od načina na koji prođe oeracija, da li je bilo izrazitih perioperativnih morbiditeta i kakva je derivacija urina urađena jer je nakon operacije pacijent bez bešike i moramo da sprovedemo negde urin.
Kako se sprovodi urin nakon operacije uklanjanja bešike
Ima nekoliko načina na koji se sprovodi urin i ta mera dosta određuje kvalitet života i zavisi od lokalnog nalaza. Kažu u knjizi da je to kompomis između medicinskih i socio-ekonomskih karakteristika pacijenata. Tu je za odabir kompleksinijih derivacija urina potrebna izrazita saradljivost pacijenta da su pacijenti u stanju da apstrakuju celu patologiju.
Načini su da se izvedu mokraćni kanali na kožu, to je najprostija derivacija. Ono što je zlatni standard, ono što najčešće radimo je da od dela tankog creva ileuma, izolujemo deo tankog creva. U taj deo usadimo kanale i onda se taj deo creva izvede na kožu, to je takozvani ilerani konduit ili ilearni rezerovar – urinarna stoma. Pacijent nosi kesu kao i kod prve derivacije, to je sa medicinskog aspekta najzgodnija mogućnost ali pacijenti to nevoljno prihvataju. Naravno da je to vrlo neprijatna spoznaja i pražnjenje kese koje samo po sebi nije teško ali kada govorimo o kvalitetu života to je jedna nezgodna okolnost.
Imamo mogućnost koja se tiče kontinentnih bešika – pravljenje bešika od creva. Tu se napravi bešika kao nativna koja je postojala ali naravno nikada ne može da bude istog kvaliteta. Te su operacije rezervisane za pacijente koji su onkoliški dobre prognoze i dobrog opšteg stanja. Ove operacije se ne rade često, takođe su skopčane sa velikim komplikacijama. Iako dobro zvuče pacijentima često se ispostavi da to rešenje nije sretna okolnost. Komplikacije osim što životno ugrožavaju kod njih nema govora o kvalitetu života u tom slučaju, to je čist deranžman životni i kvalitativni i funkcionalni u svakom smislu.
Kontrolni pregledi za bešiku ili laboratorijske analize?
Laboratorijske analize, takozvani biomarkeri tumorski su vrlo popularni i radi se na njihovom razvijanju godinama. Međutim, nijedan nije dovoljno senzitivan i specifičan da bi se po tom osnovu rano mogao otkriti karcinom bešike. Postoji urin citologija – tu se iz sendimenta urina iz običnog nalaza urina dijagnostikuju maligne ćelije. To je moguće i to vrlo sporadično, uglavnom kod pacijenata koji imaju odmaklu bolest, veće tumore. Testovi nisu za opštu populaciju. Jedino što ostaje je ultrazvučni pregled. Velikom broju pacijenata se postavlja dijagnoza akcidentalno, na nekom ruitnskom pregledu. Nema skrininga u opštoj populaciji mada se danas ljudi samoinicijativno ultrazvučno pregledaju i tada se tumori mogu otkriti.
