Karcinom debelog creva – Radiološke Metode Dijagnostike

EPIDEMIOLOGIJA

Na globalnom nivou karcinom debelog creva je treći vodeći maligni tumor u muškoj, a drugi u ženskoj populaciji. Muškarci u odnosu na žene češće obolevaju i to za 1,1-1,6 puta. Procenjuje se da godišnje u svetu od carcinoma debelog creva oboli oko 1,2 miliona ljudi.

U Srbiji je karcinom debelog creva drugi vodeći uzrok oboljevanja u ženskoj ( iza raka dojke) I muškoj populaciji ( iza raka pluća) . Svake godine oboli 4500, a umre više od 3000 ljudi.

Incidenca karcinoma kolorektuma raste sa godinama starosti I najviše oboljevaju osobe starije od 70 godina, ali se povećava i broj obolelih mlađih od 40 godina. Kod oba pola stope mortaliteta za karcinom debelog creva rastu sa godinama starosti i najviše su kod osoba sa 75 i više godina.

FAKTORI RIZIKA ZA NASTANAK KOLOREKTALNOG KARCINOMA

Faktori rizika za razvoj kolorektalnog karcinoma se mogu klasifikovati kao :

NEPROMENLJIVI

• Godine života ( preko 90% pacijenata su stariji od 50 godina)
• Pozitivna lična anamneza za :
  adenome ( polipe ),
  kolorektalni karcinom ( osobe operisane od ovog karcinoma imaju 4x veći rizik u odnosu na ostale)                    inflamatorne bolesti creva ( ulcerozni kolitis i Kronova bolest)
• Pozitivna porodična anamneza za postojanje kolorektalnog karcinoma
• Nasledni sindromi : familijarna polipoza i njene varijante , Lynch pridruženi sindromi , Turcot Sy , Peuts-Jeghers and MUTYH pridruženi polipozni sindromi

PROMENLJIVI ( stil života i ponašanja)

• Ishrana (masti i crvena mesa povećavaju, a voće, povrće i dijetetska vlakna smanjuju rizik)
• Prekomerna telesna težina nosi dva puta veći rizik za kolorektalni karcinom (žene čiji je obim struka veći od 99 cm, kao i muškarci sa obimom struka većim od 101 cm). Abdominalna gojaznost je faktor rizika za karcinom debelog creva i bolji je prediktor rizika za ovaj malignom nego ukupna gojaznost.
• Dijabetes melitus tip 2 i kolorektalni karcinom imaju slične faktore rizika, uključujući fizičku neaktivnost i gojaznost. Njihova pozitivna veza je utvrđena i posle uzimanja u obzir fizičke aktivnosti, indeksa telesne mase i obima struka. Veza je mnogo jača za muškarce nego za žene.
• Fizička aktivnost smanjuje rizik od carcinoma debelog creva za 50 % kod oba pola. Preporučuje se umerena fizička aktivnost u trajanju od 30 ili više minuta i to 5 ili više dana nedeljno. Fizička aktivnost doprinosi redukciji telesne mase i smanjenju insulinske rezistencije.
• Umereno konzumiranje alkohola (30 grama ili oko 2 pića dnevno) povećava rizik od raka kolorektuma. U alkoholnim pićima mogu da budu i drugi kancerogeni agensi: krotonaldehid, nitrozamini i policiklični aromatični ugljovodonici.
• Studije pokazuju da je veza između pušenja cigareta i karcinoma rektuma(završnim delom debelog creva) mnogo jača nego sa karcinomom kolona.

SIMPTOMI KARCINOMA DEBELOG CREVA

Simptomi kolorektalnog karcinoma se najčešće javljaju kod velikih tumora i uznapredovalog oboljenja i zavise od mesta gde se tumor nalazi.

• Krv u stolici (ukazuje na tumor koji se nalazi bliže izlaznom delu debelog creva, a što je krv svetlija to je tumor bliže izlaznom delu)
• Promene u načinu pražnjenja stolice
• Nadimanje
• Suženje kalibra stolice (karakteristično za karcinome rekto-sigmoidnog dela kolona)
• Bolovi i/ili grčevi u trbuhu (levi kolon)
• Anoreksija, gubitak težine, mučnina, zamaranje i anemija (desni kolon). Tumori sa desne strane debelog creva ne dovode često do potpunog zastoja stolice i vetrova jer je širina debelog creva sa desne strane veća nego sa leve, a i sama stolica koja iz tankog dolazi u debelo creva je tečnija.
• Bolovi u maloj karlici i tenezmi (uznapredovalost bolesti uz zahvaćenost pelvičnih nerava)
• Bolovi u desnom gornjem kvadrantu abdomena, groznica, preznojavanje, hepatomegalija, ascites, pleuralni izliv ili supraklavikularna limfadenopatija – metastatska bolest.
  Treba imati u vidu da navedeni simptomi nisu specifični za kolorektalni karcinom, već mogu biti posledica i drugih stanja i oboljenja.

DIJAGNOZA KARCINOMA KOLONA I REKTUMA

Ukoliko postoji sumnja na kolorektalni karcinom obavezni su sledeći dijagnostički postupci
– Anamneza i klinički pregled
– Rektalni tuše
– Kolonoskopija sa biopsijom i patohistološkom verifikacijom tumora je metoda izbora, jer osim utvrđivanja lokalizacije tumorske mase omogućava uzimanje isečaka kao i otkrivanje drugih promena u debelom crevu ( postojanje sinhronih karcinoma i/ili polipa) .

Tumori do 15 cm od anokutane ivice definišu se kao tumori rektuma,dok su oni iznad te granice tumori kolona.

RADIOLOŠKE METODE DIJAGNOSTIKE KARCINOMA KOLONA

Nakon postavljanja dijagnoze karcinoma debelog creva potrebno je uraditi dopunska radiološka ispitivanja u cilju otkrivanja eventualne proširenosti bolesti na druge organe i odluke o daljem lečenju.

• Kompjuterizovana tomografija (CT) omogućava kolonografiju sa virtuelnom kolonoskopijom – nepouzdana za otkrivanje polipa manjih od 6 cm
• Magnetna rezonanca (MR) – slične pouzdanosti
• Multislajsna kompjuterizovana tomografija (MSCT) – omogućava vizuelizaciju minimalnih promena

RADIOLOŠKA DIJAGNOSTIKA KARCINOMA REKTUMA

• Endorektalni ultrazvuk (EUS) – pouzdana metoda za diferenciranje ranih stadijuma karcinoma rektuma
• Magnetna rezonanca (MR) – najnapredniji radiološki metod u dijagnostici karcinoma rektuma

PREPORUKA ZA PREOPERATIVNI STEJDŽING KARCINOMA KOLONA

Preoperativni stejdžing obuhvata

• totalnu kolonskopiju
• patohistološki nalaz biopsije tumora
• kompletnu krvnu sliku, trombocite
• biohemijske analize
• određivanje tumorskih markera CEA, ( karcinoembrinalni antigen) ima ulogu u preoperativnoj pripremi bolesnika i kasnijem praćenju , ali nema ulogu u postavljanju dijagnoze tumora debelog creva, jer povišene vrednosti ovog markera nisu strogo vezane za karcinom debelog creva.
• testove funkcije jetre
• MSCT abdomena, male karlice i grudnog koša

PREPORUKE ZA PREOPERATIVNU DIJAGNOSTIKU KARCINOMA REKTUMA

• radiografija pluća
• krvna slika
• biohemijske analize – testovi funkcije jetre , elektroliti
• pregled urina
• rektalni tuše
• endorektalni ultrazvuk
• proktoskopija
• totalna kolonskopija
• obavezno MR male karlice i MSCT abdomena

ODREĐIVANJE STADIJUMA BOLESTI PO TNM KLASIFIKACIJI

– predstavlja metod procene raširenosti tumora koji uključuje:
• T – procena veličine i lokalne proširenosti primarnog tumora, kod karcinoma debelog creva označava podatak o dubini urastanja tumora u zid debelog creva ( T1-T4)
• N – prisutnost metastaza u limfnim čvorovima ( N0 označava odsutnost metastaza u limfnim čvorovima)
• M – prisustvo metastaza u udaljenim organima ( npr. jetri, plućima, mozgu, kostima, koži…)

HIRURGIJA KARCINOMA KOLONA

Osnovni princip hirurškog lečenja kolorektalnog kakrcinoma je en block resekcija tumora, njegovih limfatika, venskih i arterijskih sudova kao i zahvaćenih susednih organa. Tokom operacije karcinoma debelog creva treba obaviti pažljivu eksploraciju abdominalne šupljine.

Obim resekcije mora da obuhvati limfovaskularnu drenažu karcinoma kolona. Limfadenektomija mora biti kompletna i učinjena u bloku sa segmentom kolona. Resekcija zahvaćenih susednih organa mora se sprovoditi u bloku sa primarnim tumorom. Peritumorske adhezije i adherentne strukture treba ekscidirati u bloku.

Adneksektomija se savetuje ako su jajnici značajno uvećani i izmenjeni ili su infiltrisani karicnomom kolona dok se rutinska profilaktička adneksektomija ne preporučuje.

Potom se dva otvorena kraja creva ponovo spajaju, a taj spoj se naziva anastomoza. Ako se iz nekog razloga krajevi creva nemogu ponovo spojiti, gornji kraj se može privući ka koži zida trbuha, a ovo se naziva kolostoma, odnosno ileostoma ako se kraj tankog creva izvodi na trbuh. Kolostoma može biti privremena, i tada se za par meseci izvrši operacija spajanja krajeva creva.

Ta operacija se naziva reverzija stome. Ukoliko nije moguće izvesti navedenu operaciju , stoma je trajna. Ileostomija je operacija u kojoj se kraj tankog creva spaja sa kožom desne strane prednjeg trbušnog zida, i ona je uglavnom privremena operacija.

Vrsta operacije će zavisiti od pozicije tumora u crevima. Uklanjanje celokupnog kolona naziva se totalna kolektomija. Ako je potrebno da se ukloni samo polovina kolona govorimo o hemikolektomiji. Može biti ukonjena ili leva ili desna strana. Sigmoidnom kolektomijom uklanja se sigmoidni kolon, dok se transverzalnom kolektomijom odstranjuje poprečno debelo crevo.

Kod izvesnog broja osoba tumor se uklanja operacijom koja se naziva laparoskopska kolektomija. Ova operacija se sprovodi kroz četiri ili pet malih rezova kroz koje se provlači laparoskop (tanka savitljiva cev koja sadrži kameru i osvetljenje).

Oporavak od ove operacije je uglavnom kraći. Laparoskopskom i otvorenom kolektomijom možemo postići jednake onkološke rezultate kod lokalizovanog karcinoma. Laparoskopski pristup treba bazirati na hirurgovom dokazanom iskustvu u laparoskopskoj hirurgiji kao i na postojanju specifičnih faktora koji se odnose kako na pacijenta tako i na tumor.

Karcinomi debelog creva koji su otkriveni u veoma ranom stadijumu ponekad se mogu ukloniti operacijom koja se naziva lokalna resekcija. Upotrebom endoskopa, sličnom onome koji se koristi kod biopsije, hirurg će ukloniti samo karcinom sa površine creva.

Ćelije creva pregledaće patolog i ukoliko se ustanovi da je tumor ipak visokog gradusa, hirurg će Vam možda preporučiti drugu operaciju kako bi se uklonio veći deo cerva, kako bi bio siguran da u organizmu neće ostati ćelije raka.

HIRURGIJA KARCINOMA REKTUMA

Osobama koje imaju karcinom rektuma, a naročito karcinom lokalizovan veoma blizu analnog otvora, trajna kolostomija će verovatno biti potrebnija nego osobama koje imaju karcinom kolona. Razlog je to što je mnogo teže ostaviti dovoljno zdravog creva čiji se krajevi mogu ponovo prespojiti kada je u pitanju karcinom rektuma.

Ovo se naročito odnosi na tumore donje trećine rektuma. Radioterapija ili hemioradijacija pre hirurgije mogu pomoći da se smanji veličina tumora i to može smanjiti verovatnoću potrebe za trajnom kolostomijom.

Totalna mezorektalna ekscizija (TME) je operacija koja se obično koristi za uklanjanje karcinoma rektuma. Ovo uključuje pažljivo uklanjanje celog rektuma, kao i masnog tkiva koje ga okružuje, a koje sadrži i limfne čvorove. Za ovu operaciju je potrebno tri do pet sati. Ispitivanja pokazuju da je TME bolja od ostalih oblika hirurgije i da smanjuje rizik od ponovne pojave karcinoma.

U zavisnosti od pozicije tumora u rektumu, njegove veličine i udaljenosti od analnog otvora (sfinktera), hirurg će obaviti TME operaciju ili putem prednje niske resekcije rektuma ili putem abdominalno-perinealne resekcije, odnosno Miles-ove operacije.

Prednja resekcija se obično radi kod tumora u gornjem delu rektuma (blizu kolona). Nakon ove operacije imaćete ranu sličnu onoj kod kolektomije.

Abdominalno-perinealna resekcija se obično radi kod tumora u donjem kraju rektuma. Ova operacija rezultira trajnom kolostomijom jer su uklonjeni celokupan rektum i anus. Nakon operacije ostaju dve rane – trbušna rana i druga rana na mestu gde je anus hirurški uklonjen.

Karcinomi anusa veoma ranog stadijuma ponekad se mogu ukloniti operacijom poznatom kao lokalna resekcija ili transanalna resekcija. Upotrebom endoskopa, sličnog onome koji se koristi za izvođenje biopsije, hirurg će ukloniti samo tumor sa zida creva. Ako se tumor nalazi u blizini anusa, hirurg možda neće ni morati da koristi endoskop pri operaciji.

Druga operacija može biti potrebna da bi se uklonilo crevo oko mesta gde se nalazio tumor. Ovo će biti preporučeno ukoliko se ispostavi da je tumor ipak visokog gradusa i da postoji rizik da su neke ćelije raka zaostale.

ODREĐIVANJE STADIJUMA BOLESTI TOKOM HIRURŠKE INTERVENCIJE

Hirurška eksploracija podrazumeva palpaciju jetre, lokoregionalni status tumora ( probijanje seroze, infiltracija okolnih struktura, uvećani limfni nodusi). Za adekvatnu procenu N stadijuma bolesti neophodno je ukloniti minimum 12-14 limfnih nodusa.

To je naročito bitno kod II stadijuma zbog odredjivanja eventualne adjuvatne terapije i prognoze bolesti. Intraoperativna ultrasonografija jetre predstavlja precizniji način odredjivanja eventualnih satelitskih metastaza, postojanje multifokalnih tumora kao i preciznijeg plana eventualnih atipičnih resekcija jetre sa postizanjem bezbedonosnih margina.

PREPORUKE ZA HIRURŠKO LEČENJE KARCINOMA KOLONA U ZAVISNOSTI OD STADIJUMA BOLESTI

Stadijum TNM Preporuka
I T1 – T2, N0 , M0 Radikalni hirurški zahvat – osnovna i dovoljna terapija.

II T3 – T4 , N0 ,M0 T3 tumori – radikalni hirurški zahvat ( adjuvantna hemioterapija nije indikovana osim kod visokorizičnih pacijenata) T4 tumori – radikalni hirurški zahvat + adjuvantna hemioterapija.

III T1 – T4 , N1 – N2 , M0 Radikalna hirurška operacija + adjuvantna hemioterapija.

IV T1 – T4, N0 – N2, M1 citostatici ( 5 fluorouracil, oksaliplatin I irinotekan)
biološki agensi ( bevacizumab, cetuksimab, panitumumab, pembrolizumab, vemurafenib)

PREPORUKE ZA HIRURŠKO LEČENJE KARCINOMA REKTUMA U ZAVISNOSTI OD STADIJUMA BOLESTI

Stadijum TNM Preporuka

I T1 – T2, N0 , M0 Radikalni hirurški zahvat

II T3, N0 , M0 T1 – T3 , N1 – N2, M0 Radikalni hirurški zahvat + adjuvantna hemioradioterapija. Kod nisko lokalizovanih tumora moguća neodajuvantna HT/RT u cilju smanjenja stadijuma bolesti ( down-staging) , smanjenja veličine tumora ( down-sizing) I sterilizacije metastaza u okolini tumora.

III T3, N0, M0 ; T1 – T3, N1 – N2, M0 Neoadjuvantna radiohemioterapija + radikalni hirurški zahvat + adjuvantna hemioterapija

PRINCIPI TERAPIJE ODMAKLOG KARCINOMA KOLOREKTUMA

Palijativna intervencija ili resekcija simtomatskom primarnog tumora se mora razmotriti ali se rutinska resekcija asimptomatskom primarnog tumora ne preporučuje.

• Oko 1/3 bolesnika sa kolorektalnim karcinomom otkriva se u metastatskoj bolesti.
• Polovina obolelih razvije metastaze u toku cvoje bolesti.
• Najčešće su metastaze u jetri ( oko 40% slučajeva).
• Terapija metastatskog karcinoma kolorektuma određuje se u zavisnosti od opšteg stanja bolesnika, funkcije organa I komorbiditeta.
• Optimalnu strategiju određuje multidisciplinarni tim.

PRINCIPI LEČENJA BOLESNIKA SA METASTAZAMA KOLOREKTALNOG KARCINOMA U JETRI

1. Metastaze u jetri otkrivene istovremeno sa kolorektalnim karcinomom I resektabilne: operacija primarnog tumora i jetrenih metastaza istovremeno ili sukcesivno uz primenu neoadjuvantne hemioterapije

2. Metastaze u jetri nakon operacije primarnog tumora:
• Resektabilne: neoadjuvantna hemioterapija + operacija
• Potencijalno resektabilne: sistemska I biološka terapija pa operacija, ako jetrene metastaze postanu operabilne
• Inoperabilne – hemioterapija za metastatski koloroektalni karcinom

LEČENJE BOLESNIKA SA PERITONEALNOM KARCINOMATOZOM

Pristup pacijentu sa peritonalnom karcinomatozom je multidisciplinaran i individualizovan. Podrazumeva sprovođenje citoreduktivne hirurgije I perioperativne intraperitonealne hemioterapije-HIPEC.

URGENTNA STANJA KAO POSLEDICA KARCINOMA KOLOREKTUMA

Ugrožavaju život pacijenta i zahtevaju neodložan hirurški tretman. Ciljevi lečenja kod ovih stanja su: sprečavanje neposrednih negativnih uticaja komplikacija (smrt, sepsa), postizanje najbolje moguće kontrole tumora i obezbeđenje blagovremenog oporavka da bi se omogućio adekvatan adjuvantni ili sistemski tretman.

KRVARENJE
Hirurška resekcija karcinoma kolorektuma koji krvari mora da se obavi po istim onkološkim principima kao pri elektivnoj operaciji.

PERFORACIJA
Pristupa se resekciji mesta perforacije kao i tumora, ako je to moguće. Ukupna prognoza perforacije kolona koja se desila zbog karcinoma je značajno lošija (praćena uznapredovalim karcinomom ili sepsom) nego perforacija koja je nastala zbog drugih razloga, ali zavisi od toga da li se perforacija desila na segmentu creva proksimalno od tumora koji nije bio zahvaćen tumorom.

Primarna anastomoza (sa ili bez proksimalne diverzije) može se primeniti kod odabranih pacijenata koji su klinički stabilni, sa minimalnom kontaminacijom i zadovoljavajućim kvalitetom tkiva.

OPSTRUKCIJA

Lečenje pacijenata sa opstruktivnim karcinomom mora biti prilagođeno pacijentu i zavisi od mesta opstrukcije i postojanje distenzije kolona sa prisutnim fekalnim sadržajem. Opcije mogu uključivati resekciju sa i bez anastomoze , resekciju distendiranog dela kolona (subtotalna/totalna resekcija kolona) ili postavljanje stenta u cilju privremenog rešavanja opstrukcije.

Kod tumora desnog ili transverzalnog kolona, moguće je da se uradi resekcija tumorom zahvaćenog kolona kao i distendiranog segmenta kolona uz enterokoliničnu anastomozu. Izvođenje anastomoze zavisi od opšteg stanja pacijenta u vreme resekcije i nepostojanje drugih faktora koji indikuju potrebu za izvođenjem stome.

Tokom izvođenja kurativne resekcije, moraju se primeniti principi onkološke resekcije uz adekvatnu limfadenektomiju.

Tekst pisali:
Dr Vladimir Vukov-onkolog
Dr Nemanja Zari-specijalista opšte hirurgije