fbpx

Rešenje za anemiju i nedostatak gvožđa

10-02-2020
Nadoknada gvožđa

Zašto je gvožđe važno?

Gvožđe je jedan od najbitnijih minerala neophodnih organizmu za pravilno funkcionisanje. Gvožđe je neophodno u mnogim biološkim procesima, uključujući eritropoezu, oksidativni metabolizam, stvaranje energije i imunološke reakcije tela. Većina gvožđa u organizmu (~ 65%) ugrađena je u hemoglobin (Hb) za transport kiseonika. Telo ga koristi tokom proizvodnje hemoglobina – supstance zadužene za prenos kiseonika putem krvi do svake ćelije našeg tela, posebno do vitalnih organa – mozga, srca, pluća, jetre. Manji deo (~ 10%) prisutan je u mioglobinu, ćelijskim enzimima i citohromima. Važna uloga gvožđa je stvaranje mioglobina, bitnog pigmenta mišića, koji transportuje kiseonik do mišića, obezbeđujući energiju potrebnu za fizičke aktivnosti. Ostatak se čuva u hepatocitima jetre i u makrofazima retikuloendotelnog sistema (RES) – posebno u koštanoj srži, slezini i jetri.

Kako se gubi gvožđe?

U fiziološkim uslovima, gvožđe se svakodnevno gubi, izlivanjem crevnih ćelija. Gvožđe se takođe gubi iz tela tokom menstruacije i gubitka krvi, kao što su patološka crevna krvarenja. Svakodnevna apsorpcija 1-2 mg gvožđa iz creva održava homeostazu gvožđa pod finim balansom. Ako se ova ravnoteža poremeti povećanim potrebama za gvožđem, ograničenim spoljašnjim unosom  gvožđa, smanjenom apsorpcijom gvožđa ili većim gubicima gvožđa, može doći do nedostatka gvožđa.

Nedostatak gvožđa smatra se glavnim uzrokom anemije koja je definisana kao nivo hemoglobina.

Kada postoji nedostatak gvožđa, to se odražava na stvaranje hemoglobina i crvenih krvnih ćelija (eritrocita). Nedovoljno stvaranje hemoglobina za posledicu ima nedovolno snabdevanje ćelija i tkiva kiseonikom i razvoj anemije. Iako postoji veliki broj tipova anemije, anemija uzrokovana nedostatkom gvožđa je ubedljivo najčešća. Kliničke posledice nastale usled nedostatka gvožđa  su velike.

Anemia lečenje

Cilj lečenja nedostatka gvožđa je snabdevanje dovoljnom količinom gvožđa koja će nadoknaditi zalihe gvožđa i normalizovati koncentraciju hemoglobina kod anemičnih pacijenata.

Simptomi nedostatka gvožđa

  • umor
  • nedostatak energije
  • glavobolja
  • vrtoglavica
  • bolne menstruacije
  • pojačano opadanje kose
  • bleda prebojenost kože i sluznica
  • suva, oštećena kosa i suva koža
  • kratkoća daha tokom vežbanja
  • ubrzan rad srca, osećaj lupanja srca
  • bezrazložna anksioznost i pad raspoloženja

Kako se anemija pogoršava, posledice mogu postati ozbiljnije i pojedinci mogu da dožive:

  • neurološka oštećenja
  • aritmije
  • potencijalno i zatajenje srca

Shodno tome, dijagnoza i lečenje anemije usled nedostatka gvožđa trebalo bi da budu prioritet. Ova vrsta anemije  je česta posledica različitih bolesti ili intervencija koje narušavaju homeostazu gvožđa.

Lečenje nedostatka gvožđa i anemije

Lečenje nedostatka gvožđa i anemija sa nedostatkom gvožđa uključuje tri glavne opcije:

  • Oralno dodavanje gvožđa
  • Parenteralna suplementacija gvožđa
  • Transfuzija krvi

 

Oralno dodavanje gvožđa

Oralno gvožđe je terapija prve linije kod većine pacijenata i efikasna je u mnogim slučajevima. Međutim, postoje i mnogi pacijenti kod kojih ne uspeva oralna terapija gvožđem, bilo zbog nedostatka efikasnosti ili nedovoljne podnošljivosti.

Kod 25-50% pacijenata neželjene reakcije gastrointestinalnog trakta  uzrokuju prekid lečenja kod pacijenta. Pored toga, apsorpcija gvožđa iz gastro trakta je blokirana u brojnim uslovima, npr. upala, nedostatak kiseline u stomaku bilo zbog gastritisa ili upotrebe blokatora protonske pumpe ili kod barijatrijske hirurgije gde je dvanaestopalačno crevo zaobiđeno. Čak i pod optimalnim uslovima, apsorpcija iz gastro intestinalnog trakta  je ograničena na 10-20 mg gvožđa dnevno, što znači da je 3-6 meseci lečenja često potrebno za nadoknadu gvožđa oralnim putem. Ovo je zapravo pitanje usklađenosti, čak i kod pacijenata koji tolerišu i apsorbuju oralno gvožđe.

Infuzije gvožđa – parenteralni tretmani gvožđem

Parenteralno gvožđe uključuje preparate za infuziju intravenski  ili injekciju intramuskularno. Intramuskularnu injekciju ne preporučuje većina stručnjaka, zbog ograničenja doze, uključenih bolova i rizika od mrlja. Stoga se ovde spominje samo intravensko davanje gvožđa.

 

Postoji šest glavnih vrsta intravenskog jedinjenja gvožđa širom sveta:

  • gvožđe (III)-hidroksid saharoza
  • gvožđe glukonat
  • gvožđe karboksmaltoza
  • gvožđe izomaltozid
  • ferumoksitol
  • gvožđe dekstran

Ova jedinjenja gvožđa obično se sastoje od gvožđa koja sadrži jezgro okruženo ugljenijim hidratama. Ovaj gvožđe-ugljeni hidrat formira nanočestice. Karakteristike jedinjenja gvožđa ne zavise samo od sadržaja gvožđa i ugljenih hidrata, već i od karakteristika nanočestica, kao što su veličina i stabilnost čestica. Zbog toga je veoma teško proizvesti generičke verzije postojećih jedinjenja. Prva intravenska davanja su primenjena kao soli gvožđa. Ova jedinjenja su bila visoko toksična zbog oslobađanja sloboInfuzije gvožđadnog gvožđa u krvotoku. Slobodno gvožđe je visoko toksično i uzrokuje trenutnu toksičnost u zavisnosti od doze u obliku hipotenzije i mučnine. Pored toga, postoji potencijal za dugoročnu toksičnost usled oštećenja endotela koja izaziva kardiovaskularne bolesti. Da bi se ograničila toksičnost slobodnog gvožđa, gvožđe je povezano sa ugljenim hidratom da bi se formirali kompleksi gvožđe-ugljeni hidrati.

Raniji kompleksi gvožđe-ugljeni hidrati

Prvi kompleksi gvožđe-ugljeni hidrati često su izazvali ozbiljne reakcije preosetljivosti, što je ograničilo njihovu upotrebu. Sa novijim jedinjenjima, taj rizik je značajno smanjen. Ipak, rizik od ozbiljnih reakcija preosetljivosti i oslobađanje gvožđa iz kompleksa gvožđe-ugljenih hidrata glavni su odlučujući faktori za bezbednost, praktičnost i profitabilnost različitih jedinjenja. Jedinjenja koja su slabo vezana, kao što je gvožđe glukonat i gvožđa saharoza, mogu se davati samo u malim pojedinačnim dozama. U suprotnom, pojavljuju se simptomi toksičnosti slobodnog gvožđa. To ima ogroman uticaj na pogodnost i ekonomičnost, jer pacijenti moraju da dolaze u više poseta da bi postigli dopunu gvožđa.

Imunogenost jedinjenja može da ograniči brzinu primene, zahtevajući da se neka jedinjenja daju tokom dugog perioda i / ili u ograničenim dozama. Hipofosfatemija (smanjeni nivo fosfata u krvi) postaje nova važna komplikacija intravenske terapije gvožđem koja razlikuje intravenska  jedinjenja gvožđa. Hipofosfatemija se najčešće primećuje ferric carboxymaltose (feri karboksiltomazoa) , a smatra se da je uzrokovana gubitkom fosfata u urinu izazvanim ovim jedinjenjem. FCM može izazvati duboku hipofosfatemiju sa potencijalnim kratkoročnim simptomima (uključujući umor, slabost mišića i bolove u kostima) i dugoročnim posledicama, kao što su osteomalacija i prelomi kostiju. Efikasnost parenteralnih jedinjenja gvožđa određuje se količinom dobijenog gvožđa, tj. mg za mg gvožđa, a efikasnost je ista. Međutim, količina gvožđa koja se može davati u jednoj primeni značajno varira od različitih preparata. Ova razlika će verovatno objasniti varijacije u efikasnosti koje su primećene u nekim studijama „head to head“ sa različitim intravenskim gvožđima.

 

Tranfuzija krvi

Iako su transfuzije krvi spasle živote hiljadama ljudi, još uvek postoje rizici. One mogu da uključuju ozbiljne infekcije, ozbiljne reakcije preosetljivosti i negativan uticaj na imuni sistem. Pored toga, transfuzije krvi su veoma skupe jer je krv ograničen resurs i transfuzije zahtevaju opsežne laboratorijske testove. U nekoliko zemalja je izvršen pritisak da se smanji broj transfuzija krvi, inicijativama pod okriljem Organizacije za menadžment krvnim produktima. Ovo uključuje lečenje anemije pre operacije, potencijalno parenteralnim gvožđem, kako bi se smanjila potreba za transfuzijom krvi tokom ili posle operacije.

Crvena krvna zrnca

 

Imam anemiju, a treba da se operišem

Anemija je komplikacija koja se može susresti u više faza hirurške prakse – često kao rezultat nedostatka gvožđa. Preoperativna anemija je česta; Višestruka istraživanja pokazala su da je preoperativna anemija povezana sa lošijim ishodima, uključujući duži boravak u bolnici, povećanu verovatnoću da se zahteva transfuzija krvi i veći rizik od smrtnosti. Pored toga, značajan gubitak krvi tokom operacije ili slabo krvarenje nakon operacije može dovesti do razvoja ili pogoršanja anemije u postoperativnom periodu.

Uopšteno, preporučuje se pacijentima da se testiraju na anemiju 3–8 nedelja (ili što je ranije moguće) pre operacije, kako bi se omogućilo dovoljno vremena za analize i lečenje anemije pre nego što je operacija izvedena. Takođe se preporučuje procena pacijenata na anemiju u postoperativnom periodu. Sve u svemu, korekcija deficita gvožđa sa / bez anemije može  poboljšati ishod  pacijenata koji će imati neki hirurški zahvat.

Oralno gvožđe se često preporučuje za korekciju nedostatka gvožđa  pre operacije. Intravensko  gvožđe je indikovano u preoperativnom periodu za određene grupe pacijenata, poput onih koji su netolerantni na oralno gvožđe ili kada je između dijagnoze anemije i operacije kratko vreme. Međutim, nakon operacije, upala može povisiti nivo hepcidina, što smanjuje apsorpciju gvožđa iz creva, čineći oralno gvožđe neefikasnim. Zbog toga, većina smernica preporučuje intravensko  gvožđe umesto oralnog gvožđa za korekciju nedostatka gvožđa  posle operacije.

Anemija tokom trudnoće

U globalu, anemija je češća kod žena nego muškaraca, a nedostatak gvožđa je najčešći uzrok anemije. Nedostatak gvožđa se može javiti tokom trudnoće, u periodu nakon porođaja i kod žena koje nisu trudne (uglavnom kao posledica jakog krvarenja iz materice. Anemija u trudnoći jedna je od najčešćih komplikacija trudnoće. Potrebe za gvožđem znatno se povećavaju tokom drugog i trećeg tromesečja trudnoće, zbog širenja mase crvenih krvnih zrnaca  i povećanog prenosa gvožđa u strukture placente i ploda. U zavisnosti od težine, nedostatak gvožđa  je glavni faktor rizika oboljevanja kod  majke i fetusa. Pored uobičajenih simptoma anemije (poput umora i glavobolje), nedostatak gvožđa  tokom trudnoće povećava verovatnoću da će majka zahtevati transfuziju krvi ukoliko doživi gubitak krvi tokom porođaja.

Teška anemija tokom trudnoće (koja može biti rezultat prehrambenog nedostatka gvožđa) takođe je povezana sa povećanim rizikom od smrtnosti majki. Dalje, anemija izazvana nedostatkom gvožđa za majke predstavlja rizik za plod, uključujući prerano rođenje, malu težinu na rođenju i smanjene zalihe gvožđa za novorođenčad. Smernice zdravstvenih organizacija  u akušerstvu preporučuju skrining za anemiju tokom trudnoće i savetuju ako je moguće da se anemija ispravlja pre porođaja. Oralno gvožđe se preporučuje kao tretman prve linije za anemiju nastalu usled nedostatka gvožđa  kod trudnica. Trenutno se savetuje da se lečenje intravenskim  gvožđem ograniči na drugo ili treće tromesečje trudnoće i na određene grupe trudnica: one sa teškom anemijom uzrokovanom nedostatkom gvožđa; one sa novo dijagnostikovanom anemijom (> 34 nedelje gestacije); i oni koji su netolerantni na oralno gvožđe ili ne reaguju na te preparate.

Postporođajna anemija

Postporođajna anemija  primećuje se kod do 30% žena, a gubitak krvi tokom porođaja je faktor koji tome doprinosi, bez obzira na način porođaja. Manjak gvožđa tokom trudnoće i gubitak gvožđa u majčinom mleku u postporođaju takođe može da istroši zalihe gvožđa kod žene. Anemija uzrokovana nedostatkom gvožđa  može imati značajan uticaj na zdravlje žene u postporođajnom periodu i povezana je sa neuspehom dojenja, letargijom i post-natalnom depresijom.

Oralno gvožđe preporučuje se kao tretman prvog reda u anemiji uzrokovanoj nedostatkom gvožđa nakon porođaja, ali intravensko gvožđe preporučuje se ženama koje imaju netoleranciju na oralno gvožđe ili ne reaguju na te preparate. Jaka krvarenja iz maternice  pogađaju 27% žena u menopauzi i vremenom iscrpljuju zalihe gvožđa, što vodi u anemiju uzrokovanu nedostatkom gvožđa. U evropskom istraživanju spominje se da je kod 63% žena dijagnostikovan nedostatak gvožđa barem jednom tokom reproduktivnih godina. Žene kojima je dijagnostikovan nedostatak gvožđa obično osećaju  umor, slabost, bledilo lica  i glavobolju.

Studije su pokazale da je suplementacija gvožđa – posebno  intravenskim dozama gvožđa  velikim dozama – nadoknadila zalihe gvožđa i poboljšala kvalitet života žena sa anemijom izazvanom nedostatkom gvožđa koje je prouzrokovalo krvarenje iz materice.

Gastroenterologija

Osim gastroenteroloških bolesti, anemija je najčešća komplikacija upalne bolesti creva. Manjak gvožđa kod pacijenata sa zapaljenskom bolešću creva može biti rezultat neprestanog gubitka krvi iz ulcerirane mukoze creva ili od smanjene apsorpcije  gvožđa koje se unosi hranom.

Pored toga, povećana proizvodnja zapaljenskih citokina kod pacijenata sa aktivnom bolešću može da povisi nivo hepcidina. Hepcidin može izazvati nedostatak gvožđa ometajući apsorpciju gvožđa iz creva i sprečavanjem izvoza gvožđa iz makrofaga; ovi mehanizmi u kombinaciji mogu da dovedu do anemije. Razvoj anemije može imati značajan uticaj na pacijente sa zapaljenskom bolešću creva, utičući na njihovu fizičku, emocionalnu i kognitivnu funkciju i njihovu radnu sposobnost. Kod pacijenata sa dijagnozom zapaljenske bolesti creva preporučuje se dodavanje gvožđa sa ciljem da se napune zalihe gvožđa i poveća nivo hemoglobina. Intravenska  terapija gvožđem preporučuje se kao tretman prve linije za zapaljensku bolest creva  kod pacijenata koji imaju klinički aktivnu upalu,  raniju netoleranciju na oralno gvožđe ili nivo Hemoglobina <10 g / dL.

Onkologija

Nedostatak gvožđa i anemija često se primećuju kod pacijenata sa karcinomom. Istraživanje pacijenata sa čvrstim tumorima ili hematološkim malignitetom izvestilo je da 33,3% ima anemiju i 42,6% nedostatak gvožđa. Kod pacijenata sa karcinomom, homeostaza gvožđa može biti poremećena povišenim nivoom inflamatornih citokina izazvanih osnovnim malignitetom i / ili hemoterapijom.  Kod pacijenata sa karcinomom anemija i njen glavni simptom – umor – mogu imati značajan uticaj na kvalitet života.

Kardiologija

Međunarodna analiza pacijenata sa hroničnim zatajenjem srca  utvrdila je da je 50,0% imalo nedostatak gvožđa, a da je 28,3% bilo anemično. Manjak gvožđa kod pacijenata sa zatajenjem srca povezan je sa lošom prognozom. Intravensko davanje gvožđa može poboljšati kvalitet života, fizičke sposobnosti i smanjiti rizik od hospitalizacije kod pacijenata sa zatajenjem srca.

Nefrologija

Anemija uzrokovana nedostatkom gvožđa je uobičajena komplikacija kod pacijenata sa hroničnom bubrežnom bolešću. Anemija je povezana sa različitim posledicama kod pacijenata sa hroničnom bolešću bubrega, uključujući umor, smanjenu fizičku sposobnost, oslabljenu kognitivnu funkciju, poremećaje spavanja, oslabljenu imunološku funkciju i smanjen kvalitet života. Pored toga, anemija može ubrzati napredovanje disfunkcije bubrega i povećati rizik od razvoja kardiovaskularnih bolesti.

 

Da li organizam proizvodi gvožđe?

Organizam nije sposoban da gvožđe sam proizvodi i zato moramo da ga unosimo putem hrane, oralnom terapijom, intravenskim infuzijama ili transfuzijom krvi.

Činjenica je i da iskorišćenost gvožđa iz namirnica nije apsolutna, već se procenat kreće od 2 do 10%, što zavisi od genskih i biohemijskih specifičnosti pojedinca, ali i od navika u ishrani.

Neke namirnice blokiraju apsopciju gvožđa u krvi i zato ih ne treba kombinovati u ishrani. Dokazano je da fitati iz integralnih žitarica, kalcijum, kao i polifenoli iz kafe i čaja smanjuju iskoristljivost, a da vitamin C pomaže njegovo usvajanje.

Cilj lečenja nedostatka gvožđa je snabdevanje dovoljnom količinom gvožđa koja će nadoknaditi zalihe gvožđa i normalizovati koncentraciju hemoglobina kod anemičnih pacijenata. Uvek treba uzeti u obzir glavni uzrok nedostatka gvožđa jer to može zahtevati zasebnu intervenciju. U nekim slučajevima, moguće je izlečiti osnovni uzrok i na taj način sprečiti ponovnu pojavu nedostatka gvožđa, na primer, fibrome koji izazivaju teško krvarenje u materici ili rak debelog creva koji izazivaju krvarenje iz gastro intestinalnog trakta. U drugim slučajevima, osnovni uzrok nije lako popraviti, posebno u hroničnim stanjima kao što su hronična inflamatorna bolest creva  ili bubrežna bolest bubrega. Ovim pacijentima je često potrebno ponavljano lečenje gvožđem tokom više godina.

Kolike su normalne vrednosti gvožđa?

Normalne zalihe gvožđa variraju od osobe do osobe i u korelaciji su sa telesnom težinom. Za žene sitnije građe zalihe gvožđa su otprilike 500 mg, dok kod krupnog muškarca mogu da budu 1000 mg. Zalihe gvožđa mogu se proceniti na 10-15 mg gvožđa po kg telesne težine.

Stvarni deficit gvožđa koji pacijent ima, a samim tim i količina gvožđa koja im je potrebna da bi se gvožđe ponovo napunilo, varira od pacijenta do pacijenta i zavisiće od stvarnog nivoa hemoglobina i telesne težine. Objavljeno je da će prosečno anemičnom pacijentu biti potrebno oko 1500 mg gvožđa za punjenje gvožđa. Da bi odredili potrebnu dozu gvožđa, kliničari obično koriste jedan od dva pristupa: pojednostavljeni pristup ili pojedinačni algoritam (Ganzonijeva tabela sa formulama ) potcenjuje potrebe za gvožđem i veoma zavisi od procene zaliha gvožđa i nivoa hemoglobin.

 

 

Hb (g/dL)

Pacijenti sa telesnom masom

50 kg do <70 kg

Pacijenti sa telesnom masom

≥70 kg

≥10 1000 mg 1500 mg
<10 1500 mg 2000 mg

 

Posledice nelečenja nedostatka gvožđa

Manjak gvožđa i dalje je masovno ne-dijagnostifikovan i nedovoljno obrađen zdravstveni problem.  Prema podacima sa Univerziteta u Vašingtonu, 1,3% svih godina zdravog života izgubljenih u Evropi zbog nedostatka gvožđa. Ovo se upoređuje sa 0,2% za iritabilni kolon i 1,1% za hronične bolesti bubrega (slika 5.2.a.) S obzirom na to da se nedostatak gvožđa može relativno lako ispraviti novijim parenteralnim preparatima kao što je Monofer, postoji ogromna potreba za poboljšanjem lečenja pacijenata sa nedostatak gvožđa.

Postoje mnogi razlozi za trenutni neuspeh u odgovarajućem rešavanju problema nedostatka gvožđa. Neupućenost je važan faktor; mnogi zdravstveni radnici nisu svesni  posledica pravilnog tretiranja nedostatka gvožđa kod pacijenata, što može uključivati smanjen kvalitet života i na kraju povećanu smrtnost. Poznavanje opcija lečenja je takođe ograničeno i često obuhvata samo oralno gvožđe. Ako postoji upućenost u intravensko  gvožđe, to može biti pripisano lošim iskustvima sa ranijim preparatima gvožđa koja su izazvala ozbiljne preosetljive reakcije. Drugi faktor je nedostatak upućenosti za nedostatkom gvožđa u okviru jedne medicinske specijalnosti. Pacijenti sa nedostatkom gvožđa vide se po raznim specijalističkim granama  i nije uvek očigledno ko je odgovoran za upravljanje samim statusom gvožđa.

Štaviše, može doći do nedostatka svesti o nedostatku oralnog gvožđa, gde oralno gvožđe često ne uspeva da popravi deficit gvožđa bilo zbog nedostatka podnošljivosti, lošeg pridržavanja tretmana ili zbog nedostatka efikasnosti usled nedovoljnosti  ili ograničene gastro intestinalne apsorpcije gvožđa.

 

Namirnice obogaćene gvožđem

 

Žitarice obogaćene gvožđem:

  • Crna čokolada i kakao u prahu;
  • Semenke bundeve;
  • Orasi, kikiriki, lešnici, badem;
  • Pasulj i mahunarke ;
  • Suve kajsije;
  • Šljive;
  • Tamno lišće kao što je spanać;
  • Artičoke;
  • Mekinje;
  • Tofu;
  • Tuna plava;
  • Žumance jajeta;
  • Kikiriki puter (2 supene kašike);
  • Melasa;
  • Suvo grožđe;

 

Meso:

  • Jetra;
  • Goveđe pečenje;
  • Ćureće meso;
  • Piledi bataci;
  • Pileće grudi;
  • Tuna plava;
  • Bela tuna;
  • Kozice;

Ipak, treba da imate meru jer i prekomeran unos gvožđa može biti opasan po vaše zdravlje.

Zato, uradite pregled krvne slike, konslutujte se lekarima i naučite kako da izaberete pravi način kada je unos i nadokanda gvožđa u pitanju.