Jednjak je organ cevastog oblika koji ima ulogu u sprovođenju sažvakane hrane i tečnosti od usne duplje do želuca. Sastoji se od tri dela i prolazi kroz zadnji deo grudnog koša, iza dušnika a ispred aorte i kičmenog stuba.
Imajući u vidu njegovu funkciju, jasno je da oboljenja jednjaka najčešće se manifestuju problemima sa gutanjem (disfagijom). Jednjak ima izražen mišićni sloj koji se na njegovom početku u vratu i prelazu u želudac (u trbuhu) sjedinjuje i formira sfinkter koji u sadejstvu sa dijafragmom sprečava prolaz kiselog želudačnog sadržaja nazad u jednjak.
Neadekvatna funkcija i opuštanje donjeg sfinktera jednjaka može uzrokovati zastajanje hrane, kao kod pacijenata sa ahalazijom. U ovom tekstu ćemo se dublje baviti bolestima jednjaka, kao i procedurama koje pacijenti prolaze tokom lečenja.
Tumori jednjaka
Dva najčešća karcinoma jednjaka su skvamocelularni i adenokarcinom jednjaka. Manifestuju se slično, ali su faktori rizika za njihov nastanak različiti. Osnovni faktori rizika za nastanak skvacemolularnog karcinoma jednjaka su konzumacija alkohola i pušenje, prekomeran unos veoma kisele i ljute hrane, kao i infekcija HPV virusom.
Pacijenti sa ahalazijom su u nešto većem dugoročnom riziku za razvoj skvamocelularnog karcinoma, kao i pacijenti sa prethodnim karcinomom larinksa i orofarinksa.
Glavni faktori rizika za nastanak adenokarcinoma jednjaka su pre svega gojaznost i višedecenijska nelečena refluksna bolest.
Simptomi karcinoma jednjaka
Pacijenti se najčešće javljaju zbog osećaja težeg prolaska hrane ili zastajanja iste u grudnom košu. Uz navedeno, javlja se i prilično intenzivan neželjen gubitak u telesnoj masi u roku od nekoliko meseci. Retko se mogu javiti i bolovi u grudnom košu, najčešće zajedno sa zastalim zalogajem hrane.
Svaki ponovljen osećaj da hrana zastaje u grudnom košu i ne prolazi do želuca je razlog za javljanje hirurgu!
Dijagnostika
Tokom dijagnostičkog procesa najbitnije je već pri najmanjoj sumnji uraditi gornju fleksibilnu endoskopiju (gastroskopiju) kako bismo adekvatno pregledali sluznicu jednjaka, želuca i dvanaestopalačnog creva.
U slučaju uočavanja bilo kakvih nepravilnosti, uzimaju se biopsije koje se dodatno patohistološki analiziraju.
Ako je potvrđen tumor jednjaka, neophodno je učiniti CT pregled vrata, grudnog koša i trbuha sa dvojnim kontrastom (popijen kontrakst i dat intravenski). Ako postoji sumnja na širenje bolesti lekar može zahtevati MR pregled trbuha u cilju jasnije karakterizacije promena u jetri, ili druge metode dijagnostike (npr PET/CT).
U slučaju dokazanog adenokarcinoma pre početka lečenja određuju se laboratorijske vrednosti tumorskih markera (CEA, Ca 19-9, Ca 72-4).
Nakon kompletiranja potrebne dijagnostike, pacijent se upućuje ezofagealnom hirurgu u cilju pravljenja najbolje strategije lečenja. U slučaju lokalno uznapredovalog procesa, pacijentima se obezbeđuje put ishrane nutritivnom stomom ili postavljanjem ezofagealnog stenta, nakon čega se upućuju na neoadjuvantnu terapiju u cilju smanjenja (down-staginga) stadijuma bolesti. Ako je bolest resektabilna, kod pacijenata se planira operacija.
Hernije hijatusa jednjaka
Hijatus hernija ili želudačna kila predstavlja veoma često oboljenje kod kog dolazi do prolaska želuca kroz dijafragmu u grudni koš. Učestalost ovog oboljenja raste sa godinama starosti te se smatra da preko 70% pacijenata starijih od 70 godina ima ovo stanje/oboljenje.
Simptomi želudčne kile
Postoje klizajuće i paraezofagealne hernije.
Kod klizajućih želudačnih hernija pacijenti uglavnom navode tegobe u vidu gorušice različitog intenziteta. Nasuprot tome, velike mešovite (paraezofagealne) hernije svojom veličinom dovode do mehaničkih tegoba u vidu kratkog daha (usled zauzimanja prostora u grudnom košu), osećaja lupanja srca, zamaranja, dok se kod uklještenih kila mogu javiti mučnina, povraćanje, zastajanje hrane nakon obroka.
Dijagnostika
Pacijente sa želudačnom kilom treba uputiti najpre na kontrastnu radiografiju sa barijumom. U toku pregleda pacijent pije kontrast te se na rendgenu vidi kako kontrast prelazi iz jednjaka u želudac, samim tim prikazujući poziciju ovih organa u odnosu na dijafragmu.
Pacijentima je takođe neophodno uraditi gastroskopiju (gornju fleksibilnu endoskopiju) u cilju sagledavanja sluznice jednjaka i želuca, isključenja drugih eventualnih oboljenja i pronalaska objektivnih pokazatelja prisustva refluksa želudačnog sadržaja.
Dijagnostiku je u slučaju sumnje na refluksnu bolest neophodno dopuniti pH metrijom. Ovim pregledom možemo precizno izmeriti vreme tokom kog je želudačni sadržaj prisutan u jednjaku.
Posebna grupacija pacijenata žali se na takozvane ekstraezofagealne tegobe nalik na promuklost glasa, uporan kašalj, nelagodnost u grlu, osećaj prisustva knedle u grlu. Sa ovom grupom pacijenata neophodno je učiniti detaljan razgovor sa popunjavanjem preciznih evaluacionih upitnika. Sa velikom pažnjom neophodno je identifikovati grupe pacijenata koje najbolje reaguju na terapiju.
Procenom odgovora na terapiju lekovima, moguće je proceniti koji pacijenti mogu imati najveći benefit od učinjene operacije.
Indikacije za operativno lečenje su:
– Pacijenti koji nisu motivisani za doživotno uzimanje lekova iz grupe inhibitora protonske pumpe
– Pacijenti sa potvrđenim Baretovim jednjakom ili izraženim ezofagitisom
– Pacijenti sa i dalje prisutnim izraženim simptomima i pored korišćenja optimalne medikamentozne terapije
Ahalazija i motorni poremećaji jednjaka
Ahalazija predstavlja retko oboljenje koje nastaje usled nemogućnosti adekvatne relaksacije (opuštanja) donjeg sfinktera. Ovakvo stanje dovodi do zastajanja tečnosti i čvrste hrane u jednjaku, kao i tokom evolucije bolesti posledičnog popuštanja mišićne aktivnosti jednjaka. Uzrok bolesti nije poznat iako se smatra da dolazi do propadanja nervnih centara u samom zidu jednjaka koji učestvuju u regulaciji mišićne aktivnosti.
Simptomi Ahalazije
Pacijenti sa ahalazijom najčešće se žale na zastajanje hrane i gubitak u telesnoj masi. Zastajanje hrane (disfagija) najčešće napreduje tokom nekoliko godina uz prateći postepen neželjen gubitak u telesnoj masi.
Dijagnostika
Pri sumnji na ahalaziju, najbitnije je dijagnostičkim metodama isključiti maligne tumore jednjaka i proksimalnog želuca.
Dijagnostički protokol najčešće započinjemo gastroskopijom kojom pažljivo pregledamo jednjak i njegov prelaz u želudac. Vrlo čest nalaz kod pacijenata sa ahalazijom je spazam (grč) donjeg sfinktera jednjaka kroz koji otežano prolazimo endoskopom.
Kontrastnom radiografijom sa barijumom opažamo dinamiku prolaska kontrastnog sredstva kroz jednjak, vreme njegovog zadržavanja u donjem delu jednjaka, kao i dijametar (širinu) istog. Moguće je takođe opaziti dinamiku stezanja mišićnog sloja jednjaka.
Dijagnostički proces dopunjujemo manometrijom koja nam pruža precizne informacije o stanju mišićnog sloja jednjaka, njegovog tela i donjeg sfinktera. Adekvatno izvedenom manometrijom moguće je oceniti o kom tipu ahalazije se radi.
Lečenje Ahalazije
Privremeno olakšanje tegoba kod pacijenata sa ahalazijom moguće je postići pneumatskom dilatacijom, ali je definitivno rešenje moguče isključivo postići operativnim lečenjem.
Zlatni standard u lečenju gore navedenih oboljenja jednjaka predstavlja minimalno invazivna hirurgija.
Laparoskopija predstavlja tehniku pristupa trbušnoj duplji kroz male rezove na trbušnom zidu dimenzija od 5 do 12mm. Kroz specijalno napravljene radne kanale (portove), a uz pomoć elegantnih instrumenata i kamere sa uvećanjem od 5 do 10 puta, možemo pristupiti svakom delu trbušne duplje i grudnog koša, adekvatno uočiti i rešiti problem. Ovako mali rezovi, u odnosu na klasične operacije, pružaju mogućnost brzog oporavka, smanjuju rizik od infekcije, omogućavajući povratak redovnim aktivnostima već kroz nekoliko dana. Prednost kamere sa uveličanjem smanjuje mogućnost greške u iskusnim rukama na minimum, te dovodi do zapažanja najsitnijih detalja tokom procedure.
Torakoskopija je srodna procedura, uz pomoć koje na isti način pristupamo grudnom košu, kroz sitne rezome, bez ozleđivanja rebara i grudne kosti (sternuma).
