Operacija žučne kese (holecistektomija) je standardna procedura koja se izvodi u Atlas opštoj bolnici. Žučna kesa se nalazi sa donje strane jetre i veličine je oko 10 cm.
Oboljenja žučne kese
Etiologija bolesti žučne kese je povezana sa slabijim funkcionisanjem same žučne kese i povišenom koncentracijom same žuči. Uobičajeno je da žučna kesa prazni svoj sadržaj u odgovoru na fiziološke promene povezane sa varenjem. Visoke koncentracije holesterola u žučnoj kesi najčešći su uzrok nastanka holesterolskih kamena.
Pigmentirani kamenčići tipično se javljaju u sklopu hemolitičkih bolesti (crni kamenčići) ili od infekcije (smeđi kamenčići) gde bakterijski enzimi razgradjuju bilirubin u nerastvoran sadržaj. Staza unutar žučne kese ili žučnih kanala povećavaju verovatnoću formiranja kamena. Pacijenti mogu doživeti akutnu opstrukciju cističnog kanala kamenjem ili povremeno, a kod većine kritično bolesnih pacijenata postoji akutni akalkulozni holecistitis, gde nema mehaničke opstrukcije već funkcionalne opstrukcije. Ova opstrukcija, mehanička ili ne, u kombinaciji sa pokušajem izlučivanja žuči za varenje izaziva akutno zapaljenje žučne kese.
Kod nekih pacijenata nakon neizlečenih upala, kamenci mogu proći u glavni žučni vod i izazvati njegovo zapušavanje, što dovodi do retencije (zadržavanja) žuči i pojave „žutice“.
Najređa, ali i najteža komplikacija kalkuloze žučne kese je pojava akutnog pankreatita, koji u velikom procentu može da postane hemoragijsko – nekrotički i da se završi i smrtnim ishodom. Ponekad se na ultrasonografskom pregledu otkrivaju tumorozne formacije na unutrašnjem delu – mukozi žučne kese. To su najčešće polipi koji mogu biti papilomi ili adenomi, redje fibromi ili lejomiomi.
Operacija žučne kese danas u svetu predstavlja najčešće izvođenu hiruršku proceduru i izvodi se najčešće zbog prisustva kamenaca u njoj, koje se ređe nalazi u žučnim putevima.
Zašto i ko oboleva od bolesti žučne kese?
Faktori koji mogu dovesti do stvaranja kamenca u žučnoj kesi su: pol, trudnoća, gojaznost, starost, nasledni činioci, određene bolesti, navike u ishrani.
Incidenca pojave žučnih kamenova raste sa godinama a žene su u većem riziku za formiranje kamenova od muškaraca. U populaciji starosti 50-65 godina oko 20% pacijetata sa kalkulozom su žene a samo 5% muškarci. Uopšte, 75% žučnih kamenova sačinjeno je od holesterola a ostatak od 25% je pigmentirano. Nezavisno do sastava žučnih kamenova klinički znaci i siptomi su isti.
Simptomi bolesti žučne kese
U velikom procentu prisustvo kamenaca u žučnoj kesi je bez simptoma (slučajno se otkrivaju na ultrazvučnom pregledu). Klasičan nalaz bolesne žučne kese je bol pod desnim rebarnim lukom ili u epigastrijumu. Bol se obično javlja 30 minuta do 2 časa nakon uzimanja masne hrane. Bol može trajati od 1-2 do 24 sata. Bol koji traje duže od 24 sata je najčešće povezan sa sekundarnom infekcijom žučne kese poznatijom kao akutni holecistitis. Bol se širi od desnog gornjeg kvadranta do desne strane, a povremeno i desnog ramena zbog simpatičke inervacije. Povezani simptomi uključuju, ali se ne ograničavaju samo na mučninu, povraćanje, groznicu, malaksalost i dijareju. Manje specifični simptomi mogu se doživeti kao poremećaj varenja, simptomi poput GERB-a, simptomi peptičnog ulkusa i dispepsija. U ranijem stadijumu bolesti bolovi će biti povremeni i povezani sa oralnim unosom masnih namirnica. Dok proces napreduje, bol može postati češći i javlja se bez obzira na oralni unos.
Dijagnostika oboljenja žučne kese
Neophodan je detaljan fizikalni pregled, nakon anamneze, posebno proveriti “Marfijev znak”(duboka palpacija u desnom gornjem kvadrantu dok pacijent duboko udiše. Pozitivan test je kada pacijent naglo zaustavi svoj udah sekundarno od bolova).
Laboratorija: krvna slika , hepatogram- ukupni bilirubin, alkalna fosfataza, gama-GT, transaminaze ,amilaza / lipaza (povišene vrednosti mogu ukazivati na bilijarni pankreatitis).
Abdominalni ultrazvuk desnog gornjeg kvadranta koji će identifikovati prisustvo žučnih kalkulusa/mulja / polipa / mase, debljinu zida žučne kese (normalne granice <3mm), širinu žučnog kanala (normalne granice <6mm, međutim, 1mm može biti dodat po deceniji života nakon 50 godina života ili kod trudnica) i prisustvo / odsustvo periholecistične tečnosti. Magnetna rezonanca holangiopankreatografija (MRCP) – studija MR slike za neinvazivnu vizualizaciju bilijarnih puteva i pankreasnih kanalića.
Endoskopska retrogradna holangiopankreatografija (ERCP) – invazivna endoskopska procedura koristi rendgenske zrake i boje za vizuelizaciju bilijarnih i pankreasnih kanala. Prednost ERCP-a je da je i dijagnostički i terapijski.
Operacija žučne kese postupak
Prva operacija žučne kese urađena je u Berlinu 1882. godine, i od tada do danas operativna tehnika je usavršavana. Ideja je ostala ista i svodi se na to da žučnu kesu ne treba odstraniti zato što sadrži kamence, već zato što ih stvara.
Laparoskopska operacija žučne kese
U Atlas opštoj bolnici u okviru Centra za opštu hirurgiju tim lekara izvodi laparoskopsku operaciju žučne kese (holecistektomiju). Holecistektomija je minimalno invazivna hirurška procedura kojom se uklanja obolela žučna kesa. Ova tehnika je u suštini zamenila otvorenu tehniku za rutinske holecistektomije još od ranih 90-ih.
U ovom trenutku, laparoskopska holecistektomija je metoda izbora za lečenje:
- holecistitisa (akutnog ili hroničnog)
- simptomatske holelitijaze
- bilijarne diskinezije
- akalkuloznog holecistitisa
- bilijarnog pankreatitisa
- polipa žučne kese
Slučajevi tumora žučne kese obično se najbolje rešavaju otvorenom holecistektomijom.
Uklanjanje žučne kese -holecistektomija se umesto klasičnog operativnog reza od oko 15 – 20 cm izvodi kroz 3 od 4 incizije promera 0.5 do 1 cm, bez presecanja struktura prednjeg trbušnog zida. Na određena mesta na trbuhu postavljaju se trokari kroz koje se uvode kamera – teleskop i radni instrumenti.
Operacija se izvodi tako što je pacijent u opštoj anesteziji u odgovarajućem položaju. Pacijentu se kroz pupak uvodi tanka igla (Veress), kroz koju se insuflira gas (najčešće CO2 ), koji može biti na određenoj temperaturi i vlažnosti. Gas u trbuhu ima zadatak da odigne prednji trbušni zid i na taj način stvori „radni prostor“, neophodan za dalji hirurški rad.
Nakon postizanja radnog pritiska od 12 – 14 mmHg, uvodi se trokar kroz koji se uvodi teleskop – laparoskop koji je spojen sa kamerom i monitorom koji prikazuje sliku unutrašnjih organa. Zatim se uvode i preostali trokari kroz koje se postavljaju radni instrumenti, pomoću kojih hirurg oslobađa biliovaskularne elemente (arteriju i vod žučne kese), zatim se oni podvezuju – klipsuju i presecaju.
Nakon toga se žučna kesa skida iz svoje lože i kroz jedan od portova izvlači iz trbuha.
Ponekad je potrebno da se kroz jedan od portova postavi i abdominalni dren, a zatim se vrši desuflacija gasa, vađenje portova i šivenje incizija. Nakon toga se pacijent izvodi iz anestezije i tako se završava hirurška intervencija.
Oporavak posle operacije žučne kese
Posle operacije žučne kese, pacijent nekoliko sati kasnije može da ustaje i da počne sa unosom tečnosti i lake hrane, a bolnicu napušta istog dana ili sutradan. Aktivnosti pacijenta zavise od toga kako se on oseća, a najčešće se preporučuje se rana aktivacija i šetnja. Kontrolni pregled se zakazuje za sedam dana.
Kod malog broja pacijenata (2 – 4%) ne može se završiti ova operacija do kraja zbog nemogućnosti vizueliziranja biliovaskularnih elemenata i struktura i nemogućnosti da se njima manipuliše.
U ovom slučaju radi se takozvana konverzija – prelazak u otvorenu – klasičnu operaciju. Ovo nije komplikacija, već stvar hirurške procene da se bezbedno hiruška intervancija završi do kraja.
Značajno kraći period oporavka u odnosno na standardnu proceduru.
Nakon laparoskopske operacije žučne kese, pacijent se vraća na posao nakon 7 dana, za razliku od klasične operacije, gde taj period iznosi 4 do 6 nedelja.
