Tumor dojke

Kako nastaje rak dojke?

Rak dojke nastaje od ćelija koje sačinjavaju tkiva dojke (epitelijalno, vezivno i masno tkivo). Najčešće potiče od epitelijalnih ćelija koje grade kanaliće u strukturi dojke koji imaju ulogu prenosa mleka do bradavice i od grupe ćelija koje proizvode mleko-režnjića. Dojka je bogata mrežom limfnih kanala, koji dreniraju limfu najpre u pazušne limfne žlezde zbog čega se metastaze raka dojke najćešće prvo tu jave.

Maligni tumori – stopa obolevanja

Prema poslednjim statističkim podacima iz 2015. godine u Srbiji svaka peta osoba umre od malignog tumora. U poslednjih 20 godina stope obolevanja od malignih neoplazmi su se udvostručile. Kod žena u Srbiji maligni tumori se najčešće javljaju na dojci, grliću materice i plućima. Godišnje od raka dojke oboli oko 4600 pacijenkitnja, od tog broja 1700 umre. Srbija zauzima visoko drugo mesto po broju umrlih pacijenkinja od raka dojke u Evropi. U trenutku postavljanja dijagnoze skoro četvrtina bolesnica se dijagnostikuje u metastatskog fazi bolesti.

Nije poznat tačan uzrok koji dovodi do raka dojke, ali su poznati faktori rizika koji dovode do povećanja mogućnosti za njegovu pojavu.

Faktori rizika za dobijanje tumora dojke su :

godine života ( starija životna dob povećava rizik)
rana menstruacija ( pre 12 godine)
gojaznost
fizička neaktivnost
konzumiranje alkoholnih pića
hormonska terapija (hormonska supstituciona terapija u menopauzi duže od 5 godina i upotreba kontraceptivnih pilula)
zračenje grudnog koša u detinjstvu/odrastanju
žene koje su rađale posle 30 godine života i žene koje nisu rađale su takođe u povišenom riziku da obole od ove zloćudne bolesti.
genetska predispozicija, smatra se daje 5-10% od ukupnog broja raka dojke genetski uslovljeno. Ako u porodici, od raka dojke oboli osoba mlađa od 40 godina, preporuka je da se članovi porodice upute u genetsko savetovalište. Nosioci BRCA1 mutacije imaju visoku mogućnost razvoja raka dojke u toku života.
žene koje imaju rak dojke u visokom su riziku ( 3x većem u odnosu na opštu populaciju) da razviju karcinom durge dojke.

Muškarci takođe obolevaju od raka dojke, mnogo ređe nego žene, na 100.000 muškaraca jedan oboli. Smatra se da je kod muškaraca u više od 50% slučajeva rak genetski uslovljen.

Simptomi i znaci koji ukazuju na tumor dojke su :

čvor u dojci
promena oblika i veličine dojke
promene na koži dojke
osetljivost i bol u dojci
crvenilo i otok dojke “kože od pomorandže”
uvlačenje bradavice
sekrecija iz bradavice

Ukoliko se rak dojke proširio, javljaju se tegobe od strane organa infilltrisanih metastatskim ćelijama: bol u kostima ukazuje na metastaze u koštanom sistemu, bol ispod desnog rebarnog luka praćen žutom prebojenošću kože i sluzokoža ukazuje na metastaze u tkivu jetre, kašalj na depozite u plućnom parenhimu, glavobolja, otežan hod ili nemogućnost hoda ukazuje na metastaze u mozgu.

Najčešće se rak dojke otkrije:

od strane pacijenktinje samopregledom (palpacijom tumorske promene u tkivu dojke, sekrecijom iz bradavice, uočavanjem izmenjene kože i/ili oblika dojke)
od strane lekara u toku kliničkog pregleda
skrining mamografijama

Kada se sumnja na rak dojke, sprovodi se dalja dijagnostika:

-klinički pregled je osnova dijagnostike, obuhvata: razgovor sa pacijentkinjom u cilju dobijanja podataka iz lične medicinske istorije, porodične anamneze, statusa menopauze, rađanja, dojenja…, i bimanuelnog pregleda dojki, pazušnih jama, supraklavikularnih i infraklavikularnih jama.

Nakon kliničkog pregleda radi se dopunska dijagnostika:

radiološke pretrage (mamografija, eho pregled dojki, RTG pluća i srca, eho pregled abdomena, RTG koštanog sistema, scintigrafija, po potrebi CT , NMR, PET/CT ukoliko postoji klinička sumnja na udaljene metastaze)

laboratorijske pretrage (krvna slika, biohemijske analize, TU markeri)

biopsija tumorske promene u dojci : hirurška (“fine or core needle”, sa ili bez kontrole ultrazvuka) ili radiološka pod kontrolom mamografa ili ultrazvuka. Na ovaj način dobijena biopsija klinički i radiološki suspektnih promena je “zlatni standard” u multidisciplinarnom pristupu daljeg lečenja karcinoma dojke.

Uzorak suspektne tumorske promene dobijen biopsijom, prosleđuje se patologu na patohistološku analizu, na osnovu koje se definitivno potvrđuje dijagnoza raka dojke. Na osnovu izgleda ćelija procenjuje se histološki tip tumora, dva glavna histološka tipa karcinoma dojke su duktalni i lobularni. Na osnovu izgleda malignih ćelija i njihovog odnosa prema tkivnim strukturama određuje se invazivnost tumora, te sledi dalja podela na invazivne i neinvazivne (“in situ”) karcinome. Na osnovu broja deobe malignih ćelija, njihovog međusobnog rasporeda i heterogenosti određuje se stepen diferentovanosti tumora. Što je gradus veći lošija je prognoza. Rezultati biopsije kod raka dojke uvek sadrže status steroidnih hormonskih receptora (ER I PR), her2 status i prolifertivni index Ki-67.

Kada se nakon svih pregleda prikupe podaci izvrši se procena proširenosti tumora u telu- stadiranje tumora. Nakon ove procene određuje se dalji specifični onkološki pristup od strane multidisciplinarnog tima (hirurg, onkolog, patolog, radioterapeut, radiolog).

Hirurško lečenje karcinoma dojke

U zavisnosti od stadijuma bolesti i odluke multidisciplinarnog tima planira se dalje operativno lečenje raka dojke. Osnovni zadatak hirurgije je odstranjivanje primarnog tumora “do u zdravo” kako bi se omogućila što bolja lokalna kontrola tumora i regionalnih limfnih nodusa.

Postoje dva pristupa u hirurgiji raka dojke:

poštedna hirurgija raka dojke (kvadrantektomija-ekscizija tumora sa okolnim tkivom dojke sa disekcijom aksile)
mutilantna hirurgija-totalna, radikalna i modifikovana radikalna mastektomija (uklanjanje cele dojke i limfnih žlezda pazušne jame) .

Pristup zavisi od stadijuma bolesti i prethodne primene preoperativne hemioterapije/hormonske terapije. Primena preoperativne terapije (shodno odluci konzilijuma) ima za cilj smanjenje primarnog tumora kako bi se omogućilo što efikasniji operativni zahvat na dojci.

Nakon operacije dobijeni materijal se ponovo šalje na patohistološku obradu po istim principima kao i biopsija tumorske promene na dojci.

Radioterapija karcinoma dojke

Radioterapija ima značajno mesto u lečenju karcinoma dojke, kako u terapijske tako i u palijativne svrhe. Indikovana je nakon poštednih hirurških operacija kada je učinjena tumorektomija i kvadrantektomija, kao i nakon radikalne mastektomije ako je primarni tumor veći od 5 cm bez obrzira na nodalni status , ili ako je nakon operacije na histopatološkom materijalu pronađeno 4 i više metastatski izmenjenih limfnih čvorova. Radioterapija se koristi u cilju ozračivanja jajnika kod premenopauznih pacijenktinja gde je neophodna kastracija obzirom da je tumor dojke endokrinosenzitivan tumor.

U palijativne svrhe zrače se najčešće :

koštane metastaze koje dovode do kompresivnih fraktura kičmenih pršljenova, pretećih fraktura ili bola koji ne može da se spreči antidolorznom terapijom.
metastaze u centralnom nervnom sistemu, retrobulbarne i horioidne metastaze
lokalni recidiv, lentikularne kožne promene i supraklavikularne metastaze
uvećane metastaze u medijastinumu udružene sa sinromom gornje šuplje vene kave
ulcerisani tumori dojke koji krvare

Medikalno lečenje karcinoma dojke

Medikalno lečenje karcinoma dojke podrazumeva primenu hormonske, citotoksične i biološke terapije i ima ulogu tokom svih faza lečenja (neoadjuvantna, adjuvantna, sistemska, palijativna terapija).

Napredak u adjuvantnoj terapiji karcinoma dojke (hormonska, citotoksična, biološka-trastazumab) je doveo do smanjenja rizika od relapsa bolesti, uz značajno smanjenje mortaliteta i povećanje procenta izlečenih pacijentkinja.

Pri izboru optimalne medikalne terapije u adjuvantnom pristupu koristi se kombinovanje prognostičkih faktora radi svrstavanja pacijentkinja u odgovarajuće prognostičko-terapijske grupe. U poslednje vreme se ispituje genetsko profilisanje tumora u svrhu procene rizika za relaps i poboljšnje odabira pacijentkinja za dostupne terapijske opcije.

Prognostički faktori karcinoma dojke:

patološka veličina tumora
status aksilarnih limfnih čvorova
histološki gradus tumora
limfovaskularna invazija
marker proliferativnosti Ki67
status receptora ER I PR
HER2/neu (c-erb B2)
starost bolesnice
menstrualni status

Postoje tri stepena rizika za relaps bolesti :

Nizak stepen rizika podrazumeva sledeće karakteristike pacijenktinja negativan nalaz limfnih žčezda na metastaze, primarni tumor manji od 2cm, gradus tumora I, odsustvo vaskularne invazije, HER2 negativan status, starosno doba preko 35godina. -Karakteristike pacijenkitnja sa srednjim rizikom su: negativni limfni čvorovi I jedan od sledećih faktora, primarni tumor 2cm I vie, gradus II / III, prisustvo vaskularne invazije odsustvo steroidnih receptora, pozitivan HER2 ,starost ispod 35 godina.
Bolesnice sa visokim rizikom imaju najmanje jedan zahvaćen limfni čvor metastatkim depozitima, negativne steroidne receptore i HER2 pozitivan tumor.
Pacijentkinje sa umerenim i visokim rizikom su kandidati za primenu citotoksične terapije uz biološku terapiju u slučaju pozitivnosti na HER2 (izuzev veličine tumora manje od 10mm, sa povoljnim ostalim faktorima prognoze). Sve pacijenktinje sa pozitivnim steroidnim receptorima su kandidatkinje za hormonsku terapiju ( naročito kod starijih osoba, osoba sa lošijim opštim stanjem, i kod kontraindikacija za primenu citotoksične terapije). Procenjuje se da primena adjuvantne terapije smanjuje rizik smrtnosti od karcinoma dojke za 30%.

Karcinom dojke spada u grupu hormonsko zavisnih tumora. Kod pacijentkinja kod kojih je patohistološkom analizom pokazano postojanje pozitivnih skorova steroidnih receptora, hormonska terapija se primenjuje samostalno ili sa drugim modalitetima lečenja. Pokazano je da hormonsko zavisni tumori imaju povoljniji tok, da se recidivi javljaju kasnije, udaljene metastaze se lakše leče.

Postoje sledeće vrste hormonske terapije:

ablativna terapija (ovarijektomija, zračenje jajnika, primena LHRH agonista)
kompetitivna terapija antiestrogenima (tamoksifen)
terapija inhibitorima aromatize (anastrazol)
aditivna terapija (gestageni, androgeni, kortikosteroidi)

Metastatski karcinom dojke pripada grupi umereno hemiosenzitivnih malignih tumora, što znači umereno dobar dogovor na sistemsku antineoplastičnu terapiju, na koju se postigne načešće delimična regresija bolesti, koja traje kraće ili duže vreme i po pravilu se završi relapsom. Uprkos velikom napretku i uspostavljanju strogih standarda u protokolima lečenja, metastatski karcinom dojke je i dalje neizlečiva bolest.

Prema WHO definiciji kuratvina terapija u onkologiji podrazumeva “mogućnost kontrole primarnog ili metastatskog tumora duže od jedne godine sa konvencionalnim terapijama za određeni tip tumora”.

Palijativna terapija se sprovodi kod onkoloških pacijenata u terminalnoj fazi bolesti koji nisu odgovorili na primenjenu kurativnu terapiju (WHO). Ona obuhvata kontrolu bola i otklanjanje drugih simptoma, zajedno sa psihološkim, sociološkim i emotivnim aspektom. Cilj palijativne terapije je bolji kvalitet života za pacijenta i porodicu.

Preporučuje se izbegavanje stanja koja dovode do povećanja rizika od nastanka maligne neoplazme dojke, redovno samopregledavanje dojki kao i obavezne redovne kontrole, naročito ukoliko se neko u porodici lečio od raka dojke.

Lokacija

Radno vreme