Hirurgija žučne kese

Operacija žučne kese (holecistektomija) je standardna procedura koja se izvodi u Atlas opštoj bolnici. Žučna kesa se nalazi sa donje strane jetre i veličine je oko 10 cm. 

Operacija žučne kese danas predstavlja najčešću hiruršku proceduru u svetu koju veoma uspešno izvodi tim lekara centra za opštu hirurgiju Atlas bolnice:

Dr Aleksandar Milovanović, Dr Nemanja Zarić,  Prof Dr Slavko Matić, Doc. Dr Đorđe Knežević, Ass. Dr Slavenko Ostojić, Ass Dr Borislav Tošković, Dr Ilija Pejović

Oboljenja žučne kese

Etiologija bolesti žučne kese je povezana sa slabijim funkcionisanjem same žučne kese i povišenom koncentracijom same žuči. Uobičajeno je da žučna kesa prazni svoj sadržaj u odgovoru na fiziološke promene povezane sa varenjem. Visoke koncentracije holesterola u žučnoj kesi najčešći su uzrok nastanka holesterolskih kamena. Pigmentirani kamenčići tipično se javljaju u sklopu hemolitičkih bolesti (crni kamenčići) ili od infekcije (smeđi kamenčići) gde bakterijski enzimi razgradjuju bilirubin u nerastvoran sadržaj. Staza unutar žučne kese ili žučnih kanala povećavaju verovatnoću formiranja kamena. Pacijenti mogu doživeti akutnu opstrukciju cističnog kanala kamenjem ili povremeno, a kod većine kritično bolesnih pacijenata postoji akutni akalkulozni holecistitis, gde nema mehaničke opstrukcije već funkcionalne opstrukcije. Ova opstrukcija, mehanička ili ne, u kombinaciji sa pokušajem izlučivanja žuči za varenje izaziva akutno zapaljenje žučne kese.

Kod nekih pacijenata nakon neizlečenih upala, kamenci mogu proći u glavni žučni vod i izazvati njegovo zapušavanje, što dovodi do retencije (zadržavanja) žuči i pojave „žutice“.

Najređa, ali i najteža komplikacija kalkuloze žučne kese je pojava akutnog pankreatita, koji u velikom procentu može da postane hemoragijsko – nekrotički i da se završi i smrtnim ishodom. Ponekad se na ultrasonografskom pregledu otkrivaju tumorozne formacije na unutrašnjem delu – mukozi žučne kese. To su najčešće polipi koji mogu biti papilomi ili adenomi, redje fibromi ili lejomiomi.

Operacija žučne kese danas u svetu predstavlja najčešće izvođenu hiruršku proceduru i izvodi se najčešće zbog prisustva kamenaca u njoj, koje se ređe nalazi u  žučnim putevima.

Zašto i ko oboleva od bolesti žučne kese?

Faktori koji mogu dovesti do stvaranja kamenca u žučnoj kesi su: pol, trudnoća, gojaznost, starost, nasledni činioci, određene bolesti, navike u ishrani.

Incidenca pojave žučnih kamenova raste sa godinama a žene su u većem riziku za formiranje kamenova od muškaraca. U populaciji starosti 50-65 godina oko 20% pacijetata sa kalkulozom su žene a samo 5% muškarci. Uopšte, 75% žučnih kamenova sačinjeno je od holesterola a ostatak od 25% je pigmentirano. Nezavisno do sastava žučnih kamenova klinički znaci i siptomi su isti.

Simptomi bolesti žučne kese

U velikom procentu prisustvo kamenaca u žučnoj kesi je bez simptoma (slučajno se otkrivaju na ultrazvučnom pregledu). Klasičan nalaz bolesne žučne kese je bol pod desnim rebarnim lukom ili u epigastrijumu. Bol se obično javlja 30 minuta do 2 časa nakon uzimanja masne hrane. Bol može trajati od 1-2 do 24 sata. Bol koji traje duže od 24 sata je najčešće povezan sa sekundarnom infekcijom žučne kese poznatijom kao akutni holecistitis. Bol se širi od desnog gornjeg kvadranta do desne strane, a povremeno i desnog ramena zbog simpatičke inervacije. Povezani simptomi uključuju, ali se ne ograničavaju samo na mučninu, povraćanje, groznicu, malaksalost i dijareju. Manje specifični simptomi mogu se doživeti kao poremećaj varenja, simptomi poput GERB-a, simptomi peptičnog ulkusa i dispepsija.  U ranijem stadijumu bolesti bolovi će biti povremeni i povezani sa oralnim unosom masnih namirnica. Dok proces napreduje, bol može postati češći i javlja se bez obzira na oralni unos.

Dijagnostika oboljenja žučne kese

Neophodan je detaljan fizikalni pregled, nakon anamneze, posebno proveriti “Marfijev znak”(duboka palpacija u desnom gornjem kvadrantu dok pacijent duboko udiše. Pozitivan test je kada pacijent naglo zaustavi svoj udah sekundarno od bolova).

Laboratorija: krvna slika , hepatogram- ukupni bilirubin, alkalna fosfataza, gama-GT, transaminaze ,amilaza / lipaza (povišene vrednosti mogu ukazivati na bilijarni pankreatitis).

Abdominalni ultrazvuk desnog gornjeg kvadranta koji će identifikovati prisustvo žučnih kalkulusa/mulja / polipa / mase, debljinu zida žučne kese (normalne granice <3mm), širinu žučnog kanala (normalne granice <6mm, međutim, 1mm može biti dodat po deceniji života nakon 50 godina života ili kod trudnica) i prisustvo / odsustvo periholecistične tečnosti.

Magnetna rezonanca holangiopankreatografija (MRCP) – studija MR slike za neinvazivnu vizualizaciju  bilijarnih puteva i pankreasnih kanalića.

Endoskopska retrogradna holangiopankreatografija (ERCP) – invazivna endoskopska procedura koristi rendgenske zrake i boje za vizuelizaciju bilijarnih i pankreasnih kanala. Prednost ERCP-a je da je i dijagnostički i terapijski.

Operacija žučne kese postupak

Prva operacija žučne kese urađena je u Berlinu 1882. godine, i od tada do danas operativna tehnika je usavršavana. Ideja je ostala ista i svodi se na to da žučnu kesu ne treba odstraniti zato što sadrži kamence, već zato što ih stvara.

Laparoskopska operacija žučne kese

U Atlas opštoj bolnici u okviru Centra za opštu hirurgiju tim lekara izvodi  laparoskopsku operaciju žučne kese (holecistektomiju). Holecistektomija je minimalno invazivna hirurška procedura kojom se uklanja obolela žučna kesa. Ova tehnika je u suštini zamenila otvorenu tehniku za rutinske holecistektomije još od ranih 90-ih.

U ovom trenutku, laparoskopska holecistektomija je metoda izbora za lečenje:

• holecistitisa (akutnog ili hroničnog)
• simptomatske holelitijaze
• bilijarne diskinezije
• akalkuloznog holecistitisa
• bilijarnog pankreatitisa
• polipa žučne kese

Slučajevi tumora žučne kese obično se najbolje rešavaju otvorenom holecistektomijom.

Uklanjanje žučne kese -holecistektomija se umesto klasičnog operativnog reza od oko 15 – 20 cm izvodi kroz 3 od 4 incizije promera 0.5 do 1 cm, bez presecanja struktura prednjeg trbušnog zida. Na određena mesta na trbuhu postavljaju se trokari kroz koje se uvode kamera – teleskop i radni instrumenti.

Operacija se izvodi tako što je pacijent u opštoj anesteziji u odgovarajućem položaju. Pacijentu se kroz pupak uvodi tanka igla (Veress), kroz koju se insuflira gas (najčešće CO2 ), koji može biti na određenoj temperaturi i vlažnosti. Gas u trbuhu ima zadatak da odigne prednji trbušni zid i na taj način stvori „radni prostor“, neophodan za dalji hirurški rad.

Nakon postizanja radnog pritiska od 12 – 14 mmHg, uvodi se trokar kroz koji se uvodi teleskop – laparoskop koji je spojen sa kamerom i monitorom koji prikazuje sliku unutrašnjih organa. Zatim se uvode i preostali trokari kroz koje se postavljaju radni instrumenti, pomoću kojih hirurg oslobađa biliovaskularne elemente (arteriju i vod žučne kese), zatim se oni podvezuju – klipsuju i presecaju.

Nakon toga se žučna kesa skida iz svoje lože i kroz jedan od portova izvlači iz trbuha.

Ponekad je potrebno da se kroz jedan od portova postavi i abdominalni dren, a zatim se vrši desuflacija gasa, vađenje portova i šivenje incizija. Nakon toga se pacijent izvodi iz anestezije i tako se završava hirurška intervencija.

Oporavak posle operacije žučne kese

Posle operacije žučne kese, pacijent nekoliko sati kasnije može da ustaje i da počne sa unosom tečnosti i lake hrane, a bolnicu napušta istog dana ili sutradan. Aktivnosti pacijenta zavise od toga kako se on oseća, a najčešće se preporučuje se rana aktivacija i šetnja. Kontrolni pregled se zakazuje za sedam dana.

Kod malog broja pacijenata (2 – 4%) ne može se završiti ova operacija do kraja zbog nemogućnosti vizueliziranja biliovaskularnih elemenata i struktura i nemogućnosti da se njima manipuliše.

U ovom slučaju radi se takozvana konverzija – prelazak u otvorenu – klasičnu operaciju. Ovo nije komplikacija, već stvar hirurške procene da se bezbedno hiruška intervancija završi do kraja.

Značajno kraći period oporavka u odnosno na standardnu proceduru.

Nakon laparoskopske operacije žučne kese, pacijent se vraća na posao nakon 7 dana, za razliku od klasične operacije, gde taj period iznosi 4 do 6 nedelja.

Eksperti iz oblasti: Opšta hirurgija

• 

  Doc. dr Knežević Đorđe

  Specijalista opšte hirurgije
• 

  Prof. sci. med. dr Prof. dr Knežević Srbislav

  Specijalista opšte hirurgije
• 

  Dr Dr Zarić Nemanja

  Specijalista opšte hirurgije
• 

  Doc. dr Galun Danijel

  Specijalista opšte hirurgije
• 

  Dr Dr Pejović Ilija

  Specijalista abdominalne hirurgije